AİDS’ten daha bulaşıcı, Karaciğer Sirozunun en sık sebebi, Tedavisi olan hastalık..
Hepatit B virüsü (HBV) akut hepatitten (karaciğer iltihabı), kronik hepatit, siroz ve karaciğer kanserine kadar bir dizi karaciğer hastalığına neden olan önemli bir enfeksiyon etkenidir. İlk defa 1965 yılında “Avusturalya Antijeni” olarak tanımlanan bu virüs, yaygın aşılama politikalarına rağmen tüm dünyayı etkilemeyi sürdüren, kişisel ve toplumsal problemlere ve ciddi ekonomik kayıplara neden olan önemli bir hastalık etkenidir. Hepatit B enfeksiyonunun önlenmesi, erken teşhis ve tedavisi büyük önem taşımaktadır. Hepatit B ile mücadelede enfeksiyon ile ilgili toplumsal farkındalık yaratılması, mevcut tanı ve tedavi imkanlarının en verimli şekilde kullanılması önemlidir. Hastalıktan korunmak amacıyla aşı uygulaması ve risk gruplarının eğitimi, vakaların erken teşhisi ve uygun tedavisi, kronikleşen vakaların yaşam kalitelerinin iyileştirilmesi için gerekenler yapılmalı ve hayata geçirilmelidir. Hastalığın çoğunlukla belirtisiz seyredebiliyor olması bazen uzun süre fark edilmemesine ve hastalarda bu tablonun yeterince önemsenmemesine neden olmaktadır. Oldukça sinsi olan bu hastalığa dikkati çekmek bölgemiz açısından oldukça önemlidir.
Dünya nüfusunun iki milyara yakını hepatit B virüsüyle enfektedir. Hepatit B virüsüyle karşılaşan bu kişilerin ise 400 milyona yakınında kronik enfeksiyon söz konusudur. Hepatit B’nin dünyada yaygınlığı hepatit C’nin iki katı, AİDS’in yedi katı olarak bildirilmektedir. Hepatit B hastalarının yaşamları süresince %25-40’ının hastalık ilişkili sorunlardan (siroz veya karaciğer kanseri) kaybedileceği bilinmektedir. Dünyada her yıl 0.5-1.2 milyon insan bu hastalıktan ölmektedir ve dünyadaki ölüm nedenleri arasında hepatit B ‘onuncu’ sıradadır.
HBV enfeksiyonu tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de önemli bir sağlık sorunudur. Türkiye’de yaklaşık 3-4 milyon kişi HBV ile kronik enfektedir. Dünya Sağlık Örgütü tahminine göre ülkemiz için hastalık sıklığı %6.6 olarak verilmektedir. Viral Hepatit Savaşım Derneği tarafından 2008’de halk toplantıları sunusunda bildirilen Batı Anadolu için %4.4, Güneydoğu Anadolu için %12-18 oranları vardır. En sık görülen yaş aralığı 25-44 olarak verilmiştir. Bir süre önce gerçekleştirdiğimiz toplum bazlı bir çalışmada Güneydoğu Anadolu bölgesi için hepatit B sıklığının %6.9 olduğunu gösterdik. Hatay bölgesinde de bu sorunun az olmadığını görüyoruz.
Hepatit B virüsü, AİDS etkeni olan HİV’den ‘100 kat’ daha bulaşıcıdır. Hepatit B virüsü kan ve vücut sıvılarında bulunur. Başlıca bulaş yolları şöyle sıralanabilir: i) Virüsle bulaşık kan ve vücut sıvıları ile mukozal ya da cilt teması; kan nakli alıcıları, hemodiyaliz hastaları, damar içi uyuşturucu bağımlıları, dövme yaptıranlar, sağlık çalışanları risk altındadır. ii) Cinsel temas; Homoseksüeller ve çok eşliler risk altındadır. iii) Enfekte olan anneden yeni doğan bebeğe bulaş oranı yüksektir. iv) Aile içi enfekte kişilerle cinsellik dışı yakın temas.
Yaşamakta olduğumuz bölgede özellikle gebelik sürecinde anneden bebeğe bulaş ve aile içi yakın temas sonucu bulaş iki önemli aktarım yolunu oluşturur. Çok çocuklu ailelerde kardeşlerden birinde var olan HBV, şiddete varan yoğunlukta cilt yaralayıcı yakın temas ile diğerlerine aktarılabilir. Aynı tabaktan yemek yemek, aynı bardaktan su içmekle hastalığın bulaşmadığını hatırlatmak gerekir. Gebelerde bulaşıcı hastalık bilinci ve taraması son derece önemli bir konu olup tüm gebeler bu hastalık açısından mutlaka incelenmelidir. Birçok gebenin uygun olmayan koşullarda doğum yapması ve gerekli periyodik gebelik takiplerinin yapılmaması sonucu virüsün bebeğe aktarımı kaçınılmaz olmaktadır. Klinik pratikte aynı aileden birçok kardeşin bu hastalığa yakalanmış olmasının altında bu basit tedbirin alınmamış olduğunu biliyoruz. Kısacası gebeler HBV açısından taranmalı, sonucu pozitif çıkanlar mutlaka gastroenteroloji bölüm uzmanlarına başvurmalıdırlar. Aile içinde bir kişide pozitiflik saptandığında kalan tüm aile bireyleri de kan tahlillerini yaptırmalıdırlar.
KRONİK HEPATİT B’nin TEDAVİSİ MÜMKÜN
Kronik hepatit B, sanılanın aksine ‘tedavi edilebilir’ bir hastalıktır. Halk arasındaki ‘zaten tedavisi yok’ anlayışının yanlış olduğunu vurgulamak çok önemli bir basamaktır. Hastalar bu genel kanaatin atmosferinde umutsuz tavırlar sergileyebilmekte, geçen zaman içinde tedavi şanslarını yitirebilmektedirler. Önceki yazıda bu hastalığın hiçbir şikâyet yapmadığı için hastaların kontrol ihtiyacı duymadığı sorununa değinmiştik. Bu anlayışın tehlikeli yönü yanında, tedavi çaresizliği görüşü de süreci olumsuz etkilemektedir.
Tedavi ihtiyacı doğan hepatit B hastaları tedavi edilmediğinde karaciğer sirozu ve yetmezliğine veya karaciğer kanserine ilerleme neredeyse kaçınılmaz olmaktadır. Tedavide virüsün çoğalmasını engellemekle virüsün karaciğer hücreleri üzerine olan yıkıcı etkisi kalkar ve bu sayede siroz ve karaciğer kanseri gelişimi engellenmiş olur. Aslında bunun da öncesinde amaç, hastalığa yakalanmanın önlenmesi olmalıdır. Ülkemizde Karaciğer Araştırma Derneği tarafından konuyla ilgili yol haritası oluşturulmuş, problemin çözümüne yönelik farklı merkezler için ortak yaklaşımlar zemini oluşturulmuştur. Buna göre, hem sağlık personeline hem de halka yönelik eğitim programlarının düzenlenmesi, korunma yolları hakkında bilinçlendirmenin arttırılması, aşılama programlarının ülke çapında yeterli düzeyde uygulanması hedeflenmeli ve bu doğrultuda ilgili tüm kurum ve kuruluşların katılımını sağlayacak planlamalar yapılması gereği sonucuna vurgular yapılmıştır.
Kronik hepatit B hastalarında tedavi kararı uluslararası ve ulusal kılavuzlar ölçüsünde tanımlanmıştır. Hastalarda tedavi, karaciğer fonksiyon testleri olarak bildiğimiz serum AST ve ALT düzeylerinde (özellikle ALT) yükseklik, viral yük tayininde kullanılan HBV-DNA yüksek pozitifliği ve karaciğer biyopsisinde uygun fibrozis/aktivite skoru olması ile kararlaştırılır. Kan sonuçlarından HBeAg negatif olan hastaların bir kısmında karaciğer fonksiyon testleri normal olsa bile ileri hastalık aktivitesi olabileceği için dikkatli değerlendirme yapılmalıdır. Siroz evresine gelmiş ileri evre hepatitliler de tedavi gurubunda olması gereken hastalardır.
Taşıyıcı hastaların bir kısmının periyodik olarak takip edilmesi gereği, hangi hastanın ne zaman aktif hastalık evresine geleceğinin bilinmemesindendir. Bu bilgiler hakkındaki farkındalık, sizlerin konuyu daha derin anlamanızı sağlar ve bu sayede siz veya yakınlarınızın doğru yönetimi gerçekleşmiş olur. Gebelikte tedavi mümkünse ertelenmeli, öte yandan aktif hastalığı olan gebelere gebelikte kullanımı sakıncalı olmayan ilaçlar ile müdahale edilmelidir. Gebelerde yüksek viral yük olduğunda gebeliğin son üç ayında bir süreliğine verilecek ilaçlar ile bebeğe hepatit virüsünün bulaş riski önemli oranda azaltılmış olacaktır.
Bir hastanın kronik HBV enfeksiyonu ve tedavi için aday olduğunu söyleyebilmek için en az 6 aydır kanda HBsAg pozitifliği varlığının doğrulanması gerekir. Bu kritere uygun kronik hepatit B hastalarının tedavisinde iki ana seçenek vardır: İnterferon (iğne) ve ağızdan alınan antiviral tabletler. Standart interferonlar bu alanda 1992 yılından beri kullanımda. Daha önceleri haftada üç kez uygulanan bu ajanlar için 2005 yılında etkisi uzatılmış ve haftada bir kez uygulanan pegile interferonlar üretilmiştir. İnterferon tedavisi bir yıl süresince kullanılır. Çoklu yan etki profiline sahiptir ve kullanımı günümüzde neredeyse terkedilmektedir. Antiviral tabletler ise kullanımı kolay (ağızdan), önemli bir yan etkisi olmama avantajına sahiptir. Kullanım süresinin öngörülememesi (süresiz) olması ve ilaçlara direnç beklentisi ise önemli bir dezavantajdır. Bunlar arasında lamivudin (1998), adefovir (2002), entekavir (2005), tenofovir (2008) ve telbivudin vardır. Tedaviye karar verirken hastaya ayrıntılı bilgiler verilir ve bilgilere hastanın bakışı da dikkate alınarak ilaç başlanır.
Bu uzun süreli tedavi ancak oldukça özenli bir doktor-hasta ilişki standardı ile sürdürülür. Hastanın tedavi sürerken soruları doktor tarafından net olarak yanıtlanmalı ve gidişat hakkında ayrıntılar sunulmalıdır. İlaç tedavisinin bir yerinde tedavi sonlandırıldığında büyük oranda hastalık tekrarı görülmektedir. Bu nedenle ilaçların kullanım ayrıntılarına kesin uyum tedavi yanıtını olumlu etkileyen bir tutumdur. İleri evre siroz hastalarında interferon kullanılamaz ve viral yükü pozitif olanlarda antiviral tabletler tercih edilir.
Tedavi altında veya hepatit B taşıyıcılarında diyet konusu sıkça sorulan sorulardan biridir. Bu hastalığın seyrine herhangi bir diyetsel yaklaşımın olumlu katkısı yoktur. Bal veya pekmezin hiçbir yararı söz konusu değildir. Aksine aşırı kalorili ve demirden zengin (pekmez) beslenmenin karaciğer demir oranını arttırarak tedaviyi olumsuz etkileyeceği bilinmelidir. Kişiler alkol ve sigaradan uzak durmalı, kilo almamalılar. Hiçbir bitkisel ürünün tedavi edici etkisi olmayacağı gibi, doktora danışılmadan alınacak bitkinin karaciğere toksik (zehirleyici) etkisi olabileceği hatırlanmalıdır. Fiziksel aktiviteye engel bir durum yoktur. Bunun tersine fiziksel aktivite ve egzersizin karaciğer kan akımını arttırarak sürece olumlu etkisi olabilmektedir.
Uzun süreli tedaviye rağmen hastalık ilerlemesinin durdurulamadığı ve sonuçta siroz gelişen hastalarda uygun kriterler oturduğunda radikal tedavinin karaciğer nakli olduğu unutulmamalıdır. Karaciğer nakli geçmişte sadece belli merkezlerde yapılabilirken, günümüzde oldukça hızlı gelişmeler paralelinde birçok merkezde güvenle ve başarıyla uygulanabilmektedir.
HEPATİT B’DE AŞILAMA
Hastalıklarda tedavi aşaması ‘bir’ başarıdır ancak o hastalıktan korunmak ‘iki’ başarı sayılmalıdır. Korunma felsefesinin farkındalığı ile toplum sağlığı ve ülke ekonomisi önemli faydalar görecektir.
Aşı, hepatit B’den korunmada çok önemli bir yöntemdir. İlk aşı lisansı 1982 yılında alınmıştır. Annesi hepatit B taşıyıcısı olan ve doğumda yeterli bağışıklama yapılmayan bebeklerde, yeni doğanlarda ve çocuklarda hepatit B bulaşından korunmada tüm dünyada öncelik verilen yöntem aşılamadır. 1997 yılından itibaren tüm ülkelerde doğumdan itibaren HBV aşısı uygulaması rutine binmiştir. Üç seri doz aşı uygulaması yüksek etkin ve güvenlidir. Hepatit B aşısı inaktive (ölü) bir aşıdır; erişkinlerde kola (deltoid kası), bebeklerde ise bacağın uyluk kısmına kas içine uygulanır. Önemli bir yan etkisi yoktur.
T.C. Sağlık Bakanlığının 30.11.2006 tarihli “Genişletilmiş Bağışıklama Programı
Genelgesi” hepatit B aşılaması için bilimsel verilere uygun, toplum aşılaması için son
derecede yeterli bir aşılama programı getirmektedir.
Yeni doğan aşılaması: Her yeni doğan ilk 12 saat içinde aşılanmalıdır. Aşı bacak kası içine yapılır. Anne HBsAg taşıyıcısı ise aşı ile birlikte HBIG (serum) yapılması koruyuculuğu
oranında artırır. Yapılması tavsiye edilir. Standart aşılama 0, 1. ve 6. aylarda aşılama şeklindedir. Prematürelerde (erken doğan veya ağırlık 2000 gramın altında) doğar doğmaz aşılama yapılır, ama bu aşıdan 1 ay sonra yeniden aşılamaya başlanıyor gibi aşılama yapılır.
18 yaşına kadar bütün bireyler, eğer aşılanmamışsa aşılanmalıdır.
Erişkinlerde aşılama, kişi risk grubunda değilse isteğe bağlıdır.
Ailede hepatit B taşıyıcılığı yoksa çocuklarda kanda hepatit belirteçlerine bakmadan aşılama yapılmalıdır.
Erişkinlerde aşılama öncesi kan testi (HBsAg ve Anti-HBs) bakılmalıdır.
Aşılamadan sonra anti-HBs bakılmasına gerek yoktur. Bağışıklık sistemi baskılı olanlarda ve hemodiyaliz hastalarında bakılmalıdır. Anti-HBs titresi >10 Ü ise koruma yeterlidir.
Aşı kas içine olarak uygulanır. İntradermal (deri içi) uygulamalara gerek yoktur.
Mevcut aşılar arasında koruyuculuk bakımından fark yoktur.
Bir marka ile aşılamaya başlandığında diğer markayla devam edilebilir.
Birinci ve ikinci aşı arasında en az 4 hafta, 1. ve 3. doz arasında minimum 2-3 ay süre bulunmalıdır.
Eğer iki aşıdan sonra diğer aşı yapılmamış olursa, kişi görüldüğünde tek doz aşı yapılması yeterlidir.
Eğer birinci aşıdan sonra aşılama devam etmez ise aradan 3 ay geçtikten sonra aşılamaya baştan başlanır.
Aşıya bağlı sadece hafif dereceli ateş yükselmesi dışında yan etki yoktur.
Hepatit A aşısıyla kombine hepatit B aşısının 6 ay ara ile yapılması tekli hepatit B aşısı ile aynı oranda koruyuculuk sağlamaktadır.
Aşıya düşük yanıtlı (yeterli antikor titresi sağlanamayan) bireyler için risk gurupları şunlardır: 50 yaştan büyük olmak, erkek cinsiyet, sigara içmek, obezite, kalçaya aşı uygulaması, kronik karaciğer hastalığı, AİDS, organ nakil hastaları, aşıya uyum, belli doku tipine sahip olmak. Aşılanmaya rağmen bağışıklık sağlanamayan kişilere yüksek doz (çift doz) aşı veya diğer medikal yöntemler uygulanır.
